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D 表格 - 销售及独立性声明（有关配售股本证券）

销售及独立性声明（有关配售股本证券）
 

凡在下列情况下获配售或经手配售证券的(i)每名整体协调人、(ii)每名并非整体协调人的银团成员、(iii)任何并非银团成员的其他分销商及(iv)每位交易所参与者，均须各自提交本表格内的销售及独立性声明：
 

(1)新申请人或其代表配售股本证券
 
(2)上市发行人或其代表配售某类初次申请上市的股本证券
 

在填写本声明之前，请先行阅读香港联合交易所有限公司《GEM证券上市规则》（「《GEM上市规则》」）第10.12条及本表格的附注。
 

致：香港联合交易所有限公司
上市科
 
A.一般资料
 
1
发行人名称    ....................................................................................（英文）
 ....................................................................................（中文）
2证券类别  ......................................................................................................
 
3发行人╱卖方配售的证券总金额或数目 .............................................................
 
4签署人配售证券的总金额或数目........................................................................
 
5最终发售价............................................................
 
6整体协调人名称..........................................................................................................
 
7

整体协调人以外的银团成员 / 银团成员以外的分销商名称（如适用）                      

                                                                                                                                                        1..........................................................
2..........................................................
3..........................................................
4..........................................................
 
8

发给证券予签署人配售的人士姓名或公司名称                      

                                                                                                                                                        1..........................................................
2..........................................................
3..........................................................
4..........................................................
 
B.分销概要
 
9.（只供整体协调人填写）
（附注3）
 		 证券金额或数目配售百分比
 分销概要—整体协调人
（与A6同）
 		 ..................................................................
 分销概要—整体协调人以外的银团成员／银团成员以外的分销商                                       (1)
.................................
 （与A7同）                                      (2)
   ...................................................................
                                    (3)
   ..................................................................
                                    (4)
   ..................................................................
 
 		 ..................................................................
100
 总计（与A3同）
 		 ..................................................................
C.分销分析
 
10.持有人证券金额 
签署人向下述人士销售：（附注5）
 		数目或数目配售百分比
(1)关连客户（定义见《GEM上市规则》第10.12条附注2）
 
.....................................

.....................................

..................
 
(2)发行人的董事╱主要股东及高持股量股东*
及彼等各自的紧密联系人
（*仅有关首次公开上市的高持股量股东）
 
.....................................
.....................................
..................
(3)发行人的雇员
 		............................................................................................
(4)发行人的客户
 		............................................................................................
(5)发行人的供应商
 		............................................................................................
(6)其他交易所参与者
（参阅下文C12）
 		............................................................................................
(7)签署人保留
 		............................................................................................
(8)其他
 		............................................................................................
(9)总计
 		..........................................................................
（与A4同）		..................
     
11.[于2022年8月5日删除]
 		   
12.签署人向其他交易所参与者销售（附注6）
 		交易所参与者
名称		证券金额或
数目		配售
百分比
   ....................
 		..........................
 总计与C.10(6)同
 		 ...............................................
13.[已于2023 年11 月22 日删除]
 
兹证明据我等所知及所信[，除上市文件及／或寻求交易所豁免严格遵守《GEM上市规则》第13.02(1)条及其根据《GEM上市规则》第10.12(1A)条给予同意的申请所披露者外]＃：
 
 
(i)
我等所配售的证券并无配售予发行人的董事或现有股东或其紧密联系人等（无论是以其个人名义还是以上述任何人士的代表人的名义），另除非符合《GEM上市规则》第13.02(1)条所载条件，否则证券亦无配售予整体协调人、任何并非整体协调人的银团成员或任何并非银团成员的分销商的任何「关连客户」（按《GEM上市规则》第10.12(4)条附注2所界定）；
 
(ii)(a)我等配售的证券的的订单源自我等促使的获配售人及其各自的最终实益拥有人；(b)我等及我等促使的获配售人以及其各自的最终实益拥有人均是独立于发行人的第三方；及(c)我等促使的获配售人以及其各自的最终实益拥有人拥有履行来自有关买卖盘的所有责任的财务能力，且并未获发行人、发行人或其任何附属公司的任何董事、最高行政人员、控股股东、大股东或现有股东或上述任何人士的紧密联系人直接或间接提供资金，亦无接收上述任何人士指示的习惯；及
 
(iii)每名获配售人（根据C10）就所认购或购买的每股发行人股份应直接或间接向发行人支付的代价相等于发行人厘定的最终发售价，另加任何应付的经纪佣金、会计及财务汇报局交易征费、证监会交易征费及交易费。
 
兹证明本函[及股权集中分析介面]#所载的资料在所有重大方面均属准确及不具误导成分。 
 
（如属新上市配售）
 
______________________,    ______________________                          
（递交人姓名）                     （递交人职衔）
 
______________________
（递交人的公司名称）
 
______________________
（日期）
 
（如不属于新上市配售）
 
签署 ................................................................................................................................
 
姓名及职衔.......................................................................................................................
 
公司名称...........................................................................................................................
 
日期  ................................................................................................................................
 

附注
 

1已于2023年11月22日删除。
 
2第9段所述的各整体协调人、并非整体协调人的银团成员及任何并非银团成员的分销商及第12段所述的其他交易所参与者（如有）均须填写本表格内的经销及独立性声明，然后由其直接送交本交易所。
 
3一般资料的第5-8段、分销概要的第9段及分销分析的第13段只须由整体协调人填写。
 
4已于2023年11月22日删除。
 
5请参阅《GEM上市规则》第10.12条的指引。
 
6整体协调人填写第10(6)及12段时可将其在该等段落其他部分所填报的银团成员及任何其他分销商剔除。
 
7在本交易所审理上市申请后，但买卖仍未正式开始之前，有关方面须尽早向本交易所提交一份获配售人清单，载列《GEM上市规则》第10.12(5)条所规定的资料。
 
8就本表格而言，凡提述「证券」及「股份」，指包括股本证券。
 
9.    如属新上市配售，此表格将由FINI预先填写及生成，以供审阅核对后以电子方式提交。因此，此表格中提述的「签署人」概指递交人的公司。

# 请删去不适用者