上市的建议时间表（请注明日期）（附注2）：
 

股本详情：

(a)	法定股本为...............（金额〕......................〔货币〕，分为：                                                                                                                         合计....................... .......................
(b)	现申请的证券类别及数目，即属已发行（及实缴）股本（包括建议发行）为〔..........数目〕〔..........货币〕，分为：   在发售之前已发行者 根据发售建议发行 －最高（如适用） －最低（如适用）                                                                                                                           合计...................... .....................

现申请上市的证券
 

发行人的授权代表（参阅《GEM上市规则》第5.24条）的资料：
 

我们 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .（ 保荐人名称）作为上市申请的保荐人谨此：
 

发行人的承诺：

我等 ....................................〔 有限公司〕作为发行人谨此承诺：
 

发行人授权向证监会存档

我等 ..........................................................必须根据《证券及期货（在证券市场上市）规则》（「规则」）第5(1)条，将申请书送交证券及期货事务监察委员会（「证监会」）存档。根据规则第5(2)条，我等兹授权交易所在我等向其呈交有关材料存档的同时，代表我等向证监会呈交有关材料存档。

我们谨此确认，联交所及证监会均可不受限制地查阅我们自己以及我们的顾问及代理代表我们就上市申请呈交存档及提交的材料及文件，以及在此基础上，当上述材料及文件呈交存档及提交时，联交所将被视为已履行上述代表我们向证监会呈交该等材料及文件存档的责任。

假如我等之证券开始在交易所上市，我等必须根据规则第7(1)及(2)条将由我等或由他人代我等向公众或证券持有人作出或发出的若干公告、陈述、通告或其他文件（「有关公司披露材料」）送交证监会存档。根据规则第7(3)条，我等兹授权交易所在我等向其呈交有关文件存档的同时，代表我等向证监会呈交有关文件存档。

将上述所有文件送交交易所存档的方式，概由交易所不时指定。

除事先获交易所书面批准外，上述授权不得以任何方式修改或撤回，而交易所有绝对酌情权决定是否给予有关批准。将申请书及有关公司披露材料送交交易所存档的方式，概由交易所不时指定。此外，我等承诺会签署交易所为完成上述授权所需的文件。
 

发行人的确认：

我等 ..........................................〔 有限公司〕作为发行人谨授权交易所在交易所网页或以交易所认为必需或适当的形式或编排就下列目的向其认为必需或适当的人士刊发、发布或呈列我等或我等的代表根据《GEM上市规则》的规定向交易所提供的资料，而交易所毋须就此负上任何责任。此外，我等确认交易所可就获取或使用如上述所刊发、发布或呈列的公开资料收取费用，而我等放弃就此向交易所收取任何费用或其他酬金的权利。交易所可就下列目的刊发、发布或呈列该等资料：

(a)        用作推广GEM；或

(b)        用于编制GEM上市公司的统计数据及其他资料；或

(c)         提高投资者的意识及教育投资者；或

(d)         维持市场整体的公正及声誉。
 

将提交申请表格将被视为授权本交易所：