附注：此表格将由FINI预先填写及生成，以供审阅核对后以电子方式提交。如有法律实体同时获委任为保荐人及整体协调人，其只须提交一份声明，并可选择以保荐人用户或整体协调人用户的身份于FINI提交声明。如保荐人及整体协调人属同一公司集团内的不同法律实体，则两者须个别提交本声明。

个案编号：    . . . . . . . . . . . . . . . . .

致： 香港聯合交易所有限公司
上市科
上市科主管

敬启者：

我们乃 ........................................................................................［发行人名称］（以下称“发行人＂）的保荐人╱整体协调人╱保荐人及整体协调人^#，据我们所知及所信并作出所有合理的查询，兹声明：
 

______________________,    ______________________

（递交人姓名）                       （递交人职衔）

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（递交人的公司名称）

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（日期）