致： 香港联合交易所有限公司
        上市科

我们....................................是..........................................（「该公司」）根据《香港联合交易所有限公司证券上市规则》（《上市规则》）第13.39(6)(b)／19.05(6)条[请删去不适用者]委聘的独立财务顾问（「本公司」），办事处设于........................................................................。

根据《上市规则》第13.85(1)条，我们向香港联合交易所有限公司（「交易所」）作出声明，根据《上市规则》第13.84条，本公司是独立人士。

签署：..................................................................

姓名：..................................................................

代表：..................................................................[请填上公司名称]

日期：..................................................................
 

注：

1 独立财务顾问须注意，《上市规则》第13.86条规定（其中包括），倘独立财务顾问获悉本声明所载资料有任何变动，必须在出现变动后尽快通知交易所。 2 独立财务顾问公司的每一名董事以及任何提供本表格中所需资料的独立财务顾问公司高级人员或代表应注意，此表格构成独立财务顾问公司履行根据「有关条文」（定义见香港法例第571章《证券及期货条例》附表1第1部）的职责所须向交易所提供的纪录或文件，并很可能是交易所将会依赖的资料。据此，　阁下应注意，根据《证券及期货条例》第384(3)款，给予交易所的任何纪录或文件如在要项上属虚假或具误导性，将会导致有关人士遭提出检控。如有任何疑问，请立即谘询交易所或　阁下的专业顾问。