（请将资料以打字或复印形式印在保荐人（负责安排提交上市申请表格）的公司信纸上）
 

致：	香港联合交易所有限公司
	上市科
	上市科主管
		日期    二零   年   月   日

敬启者：

有关： .................................................................................................... （提出上市申请的发行人名称）依据香港联合交易所有限公司称为《证券上市规则》（《上市规则》）的上市规则，我们〔....................................................〔有限公司〕兹申请〕╱〔根据.................................................〔有限公司〕的指示，兹申请〕批准下文第5(b)段所述的证券上市买卖。非公司的发行人或者其股份将为预托证券所代表的发行人在有需要时须调整此表格，更改其中只适用于公司或预托证券发行人的提述。

上市计划的有关详情：
 

兹附上 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .（银行）开出面额 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .港元，编号 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . （支票编号）的支票一张／已以电子方式将一笔[                    ]港元的款项存入交易所之指定银行账户*，作为预先缴付首次上市费之用。如有下列情况发生，发行人承认本交易所有权没收该笔款项：上述建议时间表有所延误，或未经本交易所批准而更改上述的时间表或其他任何资料，或建议中的上市申请经已撤销、取消或不获本交易所受理。

*请删去不适用者

				. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
				姓名： 代表 〔保荐人名称〕 （附注7）

发行人的承诺（证券方面）：

我们 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . （发行人亦为上市申请的公司名称）作为发行人谨此承诺：
 

我们必须根据《证券及期货（在证券市场上市）规则》（「规则」）第5(1)条，将申请书（定义见规则第2条）副本送交证券及期货事务监察委员会（「证监会」）存档。根据规则第5(2)条，我们兹授权交易所在我们向其呈交有关材料存档的同时，代表我们向证监会呈交有关材料存档。

我们谨此确认，联交所及证监会均可不受限制地查阅我们自己以及我们的顾问及代理代表我们就上市申请呈交存档及提交的材料及文件，以及在此基础上，当上述材料及文件呈交存档及提交时，联交所将被视为已履行上述代表我们向证监会呈交该等材料及文件存档的责任。

假如我们之证券开始在交易所上市，我们必须根据规则第7(1)及(2)条将由我们或由他人代我们向公众或证券持有人作出或发出的若干公告、陈述、通告或其他文件的副本送交证监会存档。根据规则第7(3) 条，我们兹授权交易所在我们向其呈交有关文件存档的同时，代表我们向证监会呈交有关文件存档。

将上述所有文件送交交易所存档的方式，概由交易所不时指定。

除事先获交易所书面批准外，上述授权不得以任何方式修改或撤回，而交易所有绝对酌情权决定是否给予有关批准。此外，我们承诺会签署交易所为完成上述授权所需的文件。

		.......................................................
		董事 〔 填上日期〕  董事会议决授权  代表〔申请人名称〕