| 1. |
我等.........................〔有限公司〕（英文）....................... （中文）（「发行人」）与............................〔有限公司〕（英文）（中文）（「保荐人」）谨此根据香港联合交易所有限公司《GEM证券上市规则》（「《GEM上市规则》」），申请批准下文第6(b)段所述的证券上市及买卖。
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| 2. |
请填写负责就是项申请与本交易所联络的人士（附注1）：...............................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
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| 3. |
上市的建议时间表（请注明日期）（附注2）：
| (a) |
上市文件第一份草稿提交交易所审阅的日期：. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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| (b) |
交易所聆讯审批日期：. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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| (c) |
正式付印日期：. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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| (d) |
上市文件日期：. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
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| (e) |
截止登记认购申请日期：. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
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| (f) |
公布申请结果日期：. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
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| (g) |
寄发所有权文件日期：. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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| (h) |
开始买卖日期：. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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| 4. |
发行人的注册成立或其他成立地点及日期（附注3）：
........................................................................................................................... |
| 5. |
发行人及╱或其附属公司的历史及业务性质概述：
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
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| 6. |
股本详情：
| (a) |
法定股本为...............（金额〕......................〔货币〕，分为：
合计.......................
.......................
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| (b) |
现申请的证券类别及数目，即属已发行（及实缴）股本（包括建议发行）为〔..........数目〕〔..........货币〕，分为：
在发售之前已发行者
根据发售建议发行
－最高（如适用）
－最低（如适用）
合计......................
.....................
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| 7. |
寻求上市的最高及最低证券数目的预计市值（附注4）：
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
........................................................................................................................... |
| 8. |
| (a) |
预计发售证券的规模：
合计......................
......................
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| (b) |
上文第6(b)段所述证券的建议上市方式的详情：
总计................
.................
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| 9. |
发行人筹集的最低金额（如适用）（附注5）：
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
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| 10. |
预计紧随证券上市后由公众人士持有的证券百份比
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| 11. |
是次发行会否建议安排包销，及如有，列出包销商的名称及包销的证券数目：
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
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| 12. |
现申请上市的证券
| (a) |
在各方面均属相同╱有不同之处*
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
（附注6）
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| (b) |
在各方面与现有的某类证券均属相同╱有不同之处*
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
（附注6）
（如上述证券现在并非相同，但将会转为相同，请于上文(a)或(b)栏填写该等证券在何时会转为相同。）
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| (c) |
并无在其他证券交易所上市或买卖╱在下列证券交易所上市或买卖*
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| (d) |
于过去六个月曾经申请、现正或将会申请在下列证券交易所上市
* 请删去不适用者
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| 13. |
[已于2007 年1 月1日删除]
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| 14. |
发行人的授权代表（参阅《GEM上市规则》第5.19 条）的资料：
| (a) |
| 姓名： |
（英文） |
（中文） |
| 电话号码： |
（办事处） |
（寓所） |
| |
（手提） |
|
| 传真： |
|
|
电邮：
|
|
|
|
| ( b) |
| 姓名： |
（英文） |
（中文） |
| 电话号码： |
（办事处） |
（寓所） |
| |
（手提） |
|
| 传真： |
|
|
电邮：
|
|
|
|
|
| 15. |
任何交易所认为需要╱适当的附加资料详情（如有需要请另纸填写）：
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
|
| 16. |
申请豁免遵守《GEM上市规则》任何规定的概述（请随附详细的豁免遵守规定申请）：
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
|
| 17. |
下列人士（其专家身份的意见收录于是项申请所包括的文件内）具有以下资格：
 |
18. |
有关........................股股份（申请上市的该类证券）的确实证书已经发出，而.....................................股股份的确实证书将于...........................备妥。
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| 19. |
兹附上....................（ 银行）开出面额..........................港元（ 附录九所述的金额）， 编号..........................（支票编号）的支票一张／已以电子方式将一笔..........港元（附录九所述的金额）的款项存入交易所之指定银行账户*，作为不退还的首次上市费。如有下列情况发生，发行人承认交易所有权没收该笔款项：上述建议时间表有所延误，或未经交易所批准而更改上述的时间表或其他任何资料，或建议中的上市申请经已撤销、取消或不获交易所受理。发行人亦承认交易所于下文附注2(e) 及(f)所述的权利。
*请删去不适用者
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| 20. |
发行人的承诺：
我等 ....................................〔 有限公司〕作为发行人谨此承诺：
| (a) |
只要我等的证券仍然在GEM上市，会一直遵守不时生效的《GEM上市规则》的全部规定（已列明不适用者除外）；并谨此确认我等在上市申请过程中已遵守并将继续遵守《GEM上市规则》及指引材料的所有适用规定；
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| (b) |
如GEM 上市委员会就申请举行听证会之前情况出现任何变化，令本申请表格或随表格递交的上市文件草稿在任何重大方面产生误导，则须知会交易所；
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| (c) |
在证券开始买卖前向交易所提交《GEM上市规则》第12.26(7)条规定的声明（附录五E）；及
|
| (d) |
遵守交易所不时公布的刊登及沟通消息的步聚及格式的规定。请随附发行人董事会批准递交本表格以及批准表格内所作的承诺、声明及承认的会议通告的经认证节录副本。 |
请附上授权提交本表格及批准此中所载的承诺、声明及确认的发行人的董事会议纪录经核证摘录。
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| 21. |
[已于2013 年10 月1日删除]
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| 22. |
[已于2013 年10 月1日删除]
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| 22A. |
发行人授权向证监会存档
我等 ..........................................................必须根据《证券及期货（在证券市场上市）规则》（「规则」）第5(1)条，将申请书（定义见规则第2条）副本送交证券及期货事务监察委员会（「证监会」）存档。根据规则第5(2)条，我等兹授权交易所在我等向其呈交有关材料存档的同时，代表我等向证监会呈交有关材料存档。
我们谨此确认，联交所及证监会均可不受限制地查阅我们自己以及我们的顾问及代理代表我们就上市申请呈交存档及提交的材料及文件，以及在此基础上，当上述材料及文件呈交存档及提交时，联交所将被视为已履行上述代表我们向证监会呈交该等材料及文件存档的责任。
假如我等之证券开始在交易所上市，我等必须根据规则第7(1)及(2)条将由我等或由他人代我等向公众或证券持有人作出或发出的若干公告、陈述、通告或其他文件（「有关公司披露材料」）的副本送交证监会存档。根据规则第7(3)条，我等兹授权交易所在我等向其呈交有关文件存档的同时，代表我等向证监会呈交有关文件存档。
将上述所有文件送交交易所存档的方式，概由交易所不时指定。
除事先获交易所书面批准外，上述授权不得以任何方式修改或撤回，而交易所有绝对酌情权决定是否给予有关批准。将申请书及有关公司披露材料送交交易所存档的方式以及所需数量，概由交易所不时指定。此外，我等承诺会签署交易所为完成上述授权所需的文件。
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| 23. |
发行人的确认：
我等 ..........................................〔 有限公司〕作为发行人谨授权交易所在交易所网页或以交易所认为必需或适当的形式或编排就下列目的向其认为必需或适当的人士刊发、发布或呈列我等或我等的代表根据《GEM上市规则》的规定向交易所提供的资料，而交易所毋须就此负上任何责任。此外，我等确认交易所可就获取或使用如上述所刊发、发布或呈列的公开资料收取费用，而我等放弃就此向交易所收取任何费用或其他酬金的权利。交易所可就下列目的刊发、发布或呈列该等资料：
(a) 用作推广GEM；或
(b) 用于编制GEM上市公司的统计数据及其他资料；或
(c) 提高投资者的意识及教育投资者；或
(d) 维持市场整体的公正及声誉。
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谨启
签署....................................
姓名：.................................
董事、秘书或其他
正式授权的行政人员*
代表
发行人名称：.........................
* 请删去不适用者
签署....................................
姓名：.................................
董事
代表
保荐人名称：......................... |
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